关于对“关于变更部分放开医疗服务项目价格的 备案申请”的公示
关于对“关于变更部分放开医疗服务项目价格的
备案申请”的公示
根据同医保发【2009】42号关于《关于进一步做好实行市场调节价的医疗服务项目价格管理工作的通知》中价格动态调整的规定，我院为切实提升产科床位使用率，提升患者满意度，现将特需病房中“单人间（母婴）”价格进行调整，经医院研究决定由500元/天调整为350元/天，其他无变化，现对该项目价格进行公示。
公示时间：2022年2月7日-2022年2月13日
附件1：
大同市医疗机构特需医疗服务项目价格备案表
申请单位（盖章）： 计量单位：元/每床日 时间：2022年 1 月 26 日
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项 目 |
特需床位费 |
特需诊疗费 |
特需护理费 |
产褥期 康复护理 |
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单人间（母婴） |
单人间（大） |
单人间（标） |
套间 |
单人间（小） |
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服务内容及设施 |
设施设备 |
房间内 设施 |
配有监护室、配膳室（带有微波炉、电磁炉、消毒柜）、污物间、饮水设备、装有可打国内（必要时设国际长途）的电话（电话费自付），可供患者活动的公共活动场所等。 |
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配套 设施 |
除具备三级甲等医院的基本配置以及呼叫系统、管道输氧、负压吸引外，还应配有独立的卫生间和沐浴器（提供24小时热水、提供卫生洁具等）、空调、彩电、冰柜（或冰箱）、沙发、茶几、写字台、餐桌、陪侍床、陪护椅、壁柜（衣柜）、报纸、杂志及其他相关设施。 |
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房间使用 面积 （平方米） |
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27 |
36.5 |
18.5 |
35.38 |
17.69 |
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床位数（张） |
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20 |
22 |
30 |
1 |
16 |
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所在位置 |
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外科楼 |
外科楼 |
外科楼 |
老干楼 |
老干楼 |
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申报备案价格 |
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350 |
300 |
200 |
600 |
120 |
30 |
50 |
180 |
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单位负责人（签字）： 申报人： 联系电话：
说明：本表一式三份，一份医疗保障部门备案，一份卫生健康部门备案，一份医疗机构留存。
附件2：
大同市实行市场调节价的医疗服务项目价格备案表
申请单位：（盖章） 时间：2022年 1 月 26 日
表1：口腔类
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项目编码 |
项目名称 |
项目内涵 |
除外内容 |
计价单位 |
备案价格 |
说 明 |
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3105******5001 |
正颌外科手术设计与面型预测 |
包括1.VTO技术：含X线头影测量、颌骨模板模拟手术及术后效果的预测，2.电子计算机技术：含电子计算机专家系统行X线头影测量与诊断、手术模拟与术后效果的预测 |
录象带、计算机软盘、照相及胶片 |
次 |
1000 |
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3105******5003 |
模型外科设计 |
含面弓转移、上合架、模型测量及模拟手术拼对等 |
石膏模型制备 |
次 |
1000 |
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3105******7002 |
错合畸形治疗设计 |
包括1．牙合模型测量：含手工模型测量牙弓长度、拥挤度或三维牙合模型计算机测量，2．模型诊断性排牙：含上下颌模型排牙，3．X线头影测量：含手工或计算机X线测量分析 |
模型制备 |
次 |
500 |
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3105******7003 |
固定矫治器复诊处置 |
含常规检查及矫治器调整 |
更换弓丝及附件 |
次 |
200 |
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3105******7004 |
活动矫治器复诊处置 |
含常规检查及弹簧加力 |
各种弹簧和其他附件 |
次 |
150 |
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3105******7005 |
功能矫治器复诊处置 |
含常规检查及调整 |
其他材料及附件 |
次 |
100 |
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3105******7006 |
特殊矫治器复诊处置 |
含常规检查及调整 |
其他材料及附件 |
次 |
200 |
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3105******7007 |
错合畸形正中位检查 |
含蜡堤制作塑料基托 |
|
次 |
50 |
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3105******1004 |
牙体缺损粘接修复术 |
含牙体预备、酸蚀、粘接、充填 |
特殊材料 |
每牙 |
500 |
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3105******1005 |
充填体抛光术 |
包括各类充填体的修整、抛光 |
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每牙 |
50 |
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3105******1009 |
牙脱色术 |
包括氟斑牙、四环素牙、变色牙 |
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每牙 |
100 |
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3105******1010 |
牙齿漂白术 |
包括内漂白和外漂白 |
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每牙 |
100 |
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3105******3005 |
牙面光洁术 |
包括洁治后抛光、喷砂 |
特殊材料 |
每牙 |
50 |
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3105******7004 |
贴面修复 |
含牙体预备，药线排龈，测色，技工室制作贴面，试戴贴面 |
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每牙 |
3600 |
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|
3105******9004 |
加装饰面 |
包括桩冠、桥体 |
特殊材料 |
每牙 |
500 |
|
|
3105******9005 |
烤瓷冠崩瓷修理 |
包括粘结、树脂修补 |
特殊材料 |
每牙 |
500 |
|
|
3105******9021 |
镀金加工 |
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|
每牙 |
500 |
|
|
3105******2010 |
恒牙早期安氏II类错合功能矫治器治疗 |
包括：1.严重牙性II类错合和骨性II类错；2.使用Frankel功能矫治器II型或Activator功能矫治器；其他功能矫治器 |
Activator增加扩弓装置、口外弓、腭杆 |
次 |
5000 |
前牙或后牙开合、严重深合酌情加收 |
|
3105******2012 |
恒牙期骨性安氏II类错合固定矫治器拔牙治疗 |
包括骨性安氏II类错合拔牙病例 |
口外弓、上下颌扩弓装置及其他辅助性矫治装置、腭杆 |
次 |
8000 |
1．伴前牙严重开合、深覆合等复杂疑难病例酌情加收；2．阻生齿开窗矫治病例、磨牙拔除矫治病例酌情加收 |
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3105******2016 |
恒牙期安氏III类错合固定矫治器治疗 |
包括牙性安氏III类错合拥挤不拔牙病例和简单拥挤拔牙病例 |
上颌扩弓装置及其他附加装置 |
次 |
8000 |
1．全牙弓反合、伴开合、深覆合等复杂疑难病例、磨牙拔除矫治病例酌情加收 |
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3105******2017 |
恒牙期骨性安氏III类错合固定矫治器拔牙治疗 |
包括骨性安氏III类错合拔牙病例 |
前方牵引器、头帽颏兜、上颌扩弓装置及其他附加装置、特殊材料 |
次 |
8000 |
|
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3105******2018 |
牙周病伴错合畸形活动矫治器正畸治疗 |
包括局部牙周炎的正畸治疗 |
|
次 |
10000 |
重度牙周炎的正畸治疗酌情加收 |
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3105******2019 |
牙周病伴错合畸形固定矫治器正畸治疗 |
包括局部牙周炎的正畸治疗 |
|
次 |
10000 |
1．伴开合、深覆合等疑难病例酌情加收；2．拔牙矫治病例酌情加收 |
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3105******2022 |
早期颜面不对称正畸治疗 |
包括：1．替牙期由错合引起或颜面不对称伴错合的病例；2．使用活动矫治器和固定矫治器 |
|
次 |
5000 |
|
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3105******2023 |
恒牙期颜面不对称正畸治疗 |
包括：1．恒牙期由错合引起或颜面不对称伴错合的早期正畸治疗；2．用活动矫治器或固定矫治器 |
活动矫治器增加部件或其他附加装置 |
次 |
5000 |
|
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3105******2026 |
正颌外科术前术后正畸治疗 |
包括：1．安氏II类、III类严重骨性错合、严重骨性开合、严重腭裂、面部偏斜及其他颅面畸形的正颌外科术前、术后正畸治疗；2．使用固定矫治器治疗 |
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次 |
15000 |
|
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3105******2028 |
正畸保持器治疗 |
含取模型、制作用材料 |
特殊材料及固定保持器、正位器、透明保持器 |
每副 |
400 |
|
|
3105******9001 |
种植治疗设计 |
含专家会诊、X线影像分析、模型分析 |
|
次 |
500 |
CT颌骨重建模拟种植设计酌情加收 |
|
3105******3001 |
种植模型制备 |
含取印模、灌模型、做蜡型、排牙、上合架 |
唇侧Index材料 |
单颌 |
500 |
|
|
3105******3002 |
外科引导合板 |
含技工室制作、临床试戴 |
唇侧Index材料、光固化基板、热压塑料板、自凝塑料、金属套管 |
单颌 |
500 |
|
|
3105******3003 |
种植过渡义齿 |
含技工室制作、临床试戴 |
义齿修复材料、进口软衬材料 |
每牙 |
100 |
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3105******3004 |
种植体-真牙栓道式附着体 |
含牙体预备、个别托盘制作、再取印模、灌模型、合记录、面弓转移上合架、技工室制作、切开、激光焊接、烤瓷配色和上色、临床试戴 |
义齿修复材料、进口软衬材料、栓道材料 |
每牙 |
1000 |
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3105******3005 |
种植覆盖义齿 |
包括：1.全口杆卡式；2.磁附着式3.套筒冠 |
特殊材料 |
单颌 |
30000 |
|
|
3105******3006 |
全口固定种植义齿 |
|
|
单颌 |
20000 |
|
|
3105******3007 |
颜面赝复体种植修复 |
含个别托盘制作、技工制作、激光焊接、配色、临床试戴；包括眼或耳或鼻缺损修复或颌面缺损修复 |
个别托盘材料、基台、贵金属包埋材料、进口成型塑料、金属材料、激光焊接材料、硅胶材料 |
每种植体 |
2000 |
|
|
3306******9001 |
牙种植体植入术 |
|
种植体 |
次 |
3000 |
|
|
3306******9002 |
上颌窦底提升术 |
含取骨、植骨 |
|
次 |
3000 |
|
|
3306******9003 |
下齿槽神经移位术 |
|
|
次 |
3000 |
|
|
3306******9004 |
骨劈开术 |
含牙槽骨劈开 |
|
次 |
3000 |
|
|
3306******9005 |
游离骨移植颌骨重建术 |
含取骨、植骨、骨坚固内固定 |
固定用钛板及钛螺钉 |
次 |
2000 |
|
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3306******9006 |
带血管游离骨移植颌骨重建术 |
含取骨、植骨、血管吻合、骨坚固内固定 |
|
次 |
2000 |
|
|
3306******9007 |
缺牙区游离骨移植术 |
含取骨术、植骨术；包括外置法、内置法、夹层法 |
|
次 |
3000 |
|
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3306******9008 |
引导骨组织再生术 |
|
生物膜、固定钉 |
次 |
3000 |
|
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3306******9009 |
颜面器官缺损种植体植入术 |
包括外耳、鼻、眼缺损、颌面缺损的种植体植入 |
特殊种植体 |
次 |
3000 |
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3306******9010 |
种植体二期手术 |
含牙乳头形成及附着龈增宽；不含软组织移植术 |
基台 |
次 |
300 |
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3306******9011 |
种植体取出术 |
指失败种植体、折断种植体及位置、方向不好无法修复的种植体的取出 |
|
次 |
2000 |
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3306******9012 |
骨挤压术 |
指用于上颌骨骨质疏松 |
|
次 |
1000 |
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3306******9013 |
种植体周软组织成形术 |
|
|
次 |
1000 |
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表2：美容类
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项目编码 |
项目名称 |
项目内涵 |
除外内容 |
计价单位 |
备案价格 |
说 明 |
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3114******0032 |
脉冲激光治疗 |
包括鲜红斑痣等血管性皮肤病和太田痣等色素性皮肤病 |
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每个光斑 |
208 |
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3114******0034 |
激光脱毛术 |
|
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每个光斑 |
130 |
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3114******0035 |
激光除皱术 |
|
|
每个光斑 |
130 |
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表3：眼科飞秒类：
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项目编码 |
项目名称 |
项目内涵 |
除外内容 |
计价单位 |
备案价格 |
说 明 |
|
3304******6022 |
飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术 |
术前 2 - 5分钟进行眼表局部麻醉。按常规铺手术巾，选用一次性无菌治疗包，并进行必要核对和正确连接，选择治疗模式，根据治疗屏幕的治疗程序，开始治疗步骤。开睑器开睑，确认摆正 |
一次性高值手术包 |
单侧 |
4665 |
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表4：输液港：
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项目编码 |
项目名称 |
项目内涵 |
除外内容 |
计价单位 |
备案价格 |
说 明 |
|
3310******5028 |
静脉输液港（植入型给药装置）植入术 |
消毒铺巾，麻醉，皮肤切开，扩张皮下，穿刺置管，留管接输液港体，肝素盐水封管，皮下包埋输液港，皮肤缝合。 |
输液港（植入型给药装置） |
次 |
855 |
|
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3310******5029 |
静脉输液港（植入型给药装置）取出术 |
消毒铺巾，麻醉，皮肤切开，取出港座，取出导管，皮肤缝合。 |
|
次 |
570 |
|
单位负责人（签字）： 申报人： 联系电话：
说明：本表一式三份，一份医疗保障部门备案，一份卫生健康部门备案，一份医疗机构留存。
大同市第三人民医院审计科
2022年2月7日
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